MÉDICAMENTS
Médicaments ou classes de médicaments ayant été mis sur le marché dans les dernières années
Médicaments ou classes de médicaments ayant été mis sur le marché dans les dernières années
Chaque médicament doit être testé dans plusieurs essais cliniques (recherches) avant que la vente au Canada ne soit autorisée. Un médicament peut être commercialisé et vendu au Canada lorsque Santé Canada l’a accepté sur la foi des résultats des études faites par la compagnie. Il n’est alors pas encore remboursé par la RAMQ ou les assurances privées, donc non disponible pour les patientes. Il ne pourra être prescrit par le médecin que lorsque la RAMQ ou les assurances privées auront statué le remboursement.
Lorsqu’un nouveau médicament est indiqué, le médecin discutera avec vous des résultats, des bénéfices et des effets secondaires décrits lors des études ayant menées à son approbation par les autorités canadiennes (Santé Canada) comme médicament accepté pour traiter un cancer du sein.
Dans cette section, nous vous décrirons quelques traitements récents en ne mentionnant que l’étude clinique qui a mené à son approbation.
Inhibiteurs du PARP
Ces molécules sont des inhibiteurs des poly(ADP-ribose) polymérases humaines (PARP) susceptible de tirer parti des défauts des voies de réponse aux dommages à l’ADN des cellules cancéreuses. Les inhibiteurs du PARP sont prometteurs pour combattre les cancers du sein triples-négatifs (cancers non-hormono-sensibles et HER2-négatifs) associés à des mutations dans les gènes BRCA. Il y a présentement 5 inhibiteurs du PARP qui sont en investigation. Parmi eux, l’iniparib et l’olaparib ont été testés chez les femmes avec cancer du sein métastatique.
L’olaparib est déjà approuvé pour le traitement du cancer ovarien associé à des mutations dans les gènes BRCA. Il est également approuvé pour le cancer du sein métastatique avec mutation BRCA ayant reçu au moins une ligne de traitement préalable. Il est commercialisé au Canada depuis 2016. L’étude de phase III OlympiAD (chez les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique avec mutation BRCA, HER2-négatif) a montré que l’olaparib diminuait de 42 % le risque de progression ou de décès, et augmentait le temps à la progression de 2,8 mois (7,0 mois pour l’olaparib contre 4,2 mois pour la chimiothérapie courante), mais sans changement pour l’espérance de survie globale. Le traitement est en pilule et est généralement mieux toléré que les traitements conventionnels. Les effets secondaires possibles incluent fatigue, nausées, vomissements, diarrhée, dyspepsie, dysgeusie, diminution de l’appétit, anémie, thrombopénie, leucopénie, céphalée, rash, augmentation de la créatinine. Malgré cette énumération d’effets secondaires assez impressionnante, l’intensité de ces effets indésirables est faible, faisant de ce traitement, un traitement relativement bien toléré. Il n’est pas encore remboursé par la RAMQ ni par les assurances privées.
Inhibiteurs du CDK4/6
Les inhibiteurs du CDK4/6 sont des médicaments efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique hormono-sensible et HER-2 négatif. Ils permettent de retarder ou de renverser la résistance aux traitements anti-hormonaux.
Deux inhibiteurs du CDK4/6 sont disponibles au Canada, soit le palbociclib (Ibrance) et le ribociclib (Kisqali). Ces deux médicaments ont démontré une prolongation de la survie sans progression d’environ 10 mois chez les patientes ménopausées traitées en 1ère ligne métastatique, lorsque combiné au létrozole. Le palbociclib est remboursé comme médicament d’exception par la RAMQ pour cette indication. Le ribociclib est présentement à l’examen par la RAMQ.
De plus, chez les femmes traitées en 2ème ligne métastatique ou suite à progression sous traitement anti-hormonal, l’addition du palbociclib ou du ribociclib au fulvestrant donne de meilleurs résultats que le fulvestrant utilisé seul. Toutefois, ni le palbociclib, ni le ribociclib ne sont remboursés comme médicament d’exception par la RAMQ pour cette indication.
L’effet secondaire principal du palbociclib et du ribociclib est la baisse de globules blancs (neutropénie), qui doit être surveillée étroitement en début de traitement. Quoique la neutropénie soit fréquente et parfois sévère, on observe peu de neutropénie fébrile (neutropénie accompagnée de fièvre) avec les inhibiteurs du CDK4/6. Autrement, ces médicaments sont bien tolérés. L’anémie, la fatigue, les ulcères dans la bouche et la diarrhée sont les effets secondaires principalement rapportés par les patientes et sont généralement de faible intensité.
Un troisième inhibiteur du CDK4/6 est présentement à l’étude, soit l’abemaciclib. Ses bénéfices semblent similaires au palbociclib et au ribociclib. Il occasionnerait moins de baisse des globules blancs (neutropénie) mais plus de diarrhée. Commercialisé aux États-Unis, il devrait être disponible sous peu au Canada.
Inhibiteurs du PI3K/AKT/mTOR
Un grand nombre d’inhibiteurs du PI3K/AKT/mTOR sont offerts pour différents types de cancer. Pour le cancer du sein, on retrouve principalement l’everolimus.
L’’everolimus est approuvé par Santé Canada, commercialisé et remboursé depuis quelques années. Chez les femmes avec cancer du sein avancé ou métastatique, hormono-sensible et HER2-négatif ayant progressé sous traitement anti-hormonal, l’étude BOLERO-2 a montré que l’everolimus combiné à l’exemestane augmentait le temps à la progression de 6,5 mois comparativement à l’exemestane seul (10,6 contre 4,1 mois).
Les effets secondaires incluent ulcères buccaux, fatigue, pneumonite, et hyperglycémie. L’everolimus est remboursé par les assurances et la RAMQ, pourvu qu’il soit prescrit selon les indications approuvées.
Anti-HER2
Le HER2 est impliqué dans la croissance cellulaire, la différentiation et la survie cellulaire. Les traitements anti-HER2 sont des traitements ciblés*15 offerts aux patientes qui ont un cancer qui surexprime le récepteur HER2*14 à la surface des cellules cancéreuses. Ce sont des médicament intraveineux (trastuzumab*30, pertuzumab*30, T-DM1) ou en comprimés (lapatinib* 31). Les traitements anti-HER2 visent à détruire tout particulièrement les cellules qui surexpriment le récepteur HER2*14.
Le trastuzumab*30 est le premier anti-HER2 commercialisé et remboursé depuis 2005. Le trastuzumab*30 est un anticorps monoclonal se liant au HER2, empêchant son activation. Puisqu’il s’agit d’un traitement ciblé, le trastuzumab ne provoque que peu d’effets secondaires. Son principal effet secondaire est une diminution de la fonction cardiaque, qui peut devenir symptomatique. Il est donc important de surveiller la fonction cardiaque aux 3 mois et de réagir si une baisse survient. Toutefois, contrairement à la cardiotoxicité induite par les anthracyclines, l’effet cardiaque du trastuzumab est le plus souvent réversible. Une fièvre et des frissons surviennent chez environ 40% lors de leur première perfusion.
Tout comme le trastuzumab*30, le pertuzumab*30 se lie au HER2*14 et empêche son activation. Toutefois, il est toujours donné en combinaison avec le trastuzumab*30 afin d’obtenir un double blocage du HER2*14 aussi efficace que possible. Son efficacité a été démontrée par l’étude CLEOPATRA. Dû à son coût élevé, il n’est possible de le donner au Québec qu’à des patientes sélectionnées. Ses effets secondaires sont similaires à ceux du trastuzumab et il est généralement bien toléré.
Le T-DM1 est en fait du trastuzumab sur lequel est greffée une chimiothérapie. Puisque le trastuzumab*30 ne cible que les cellules surexprimant le HER2*14, la chimiothérapie n’est livrée qu’à ces cellules. Alors que le trastuzumab*30 empêche la croissance des cellules cancéreuses, le T-DM1 les détruit. Le T-DM1 peut être utilisé chez les femmes pour qui un premier traitement à base de trastuzumab et d’une taxane a cessé d’être efficace. Il est donc indiqué en deuxième ligne de traitement.
Le lapatinib est présentement le seul traitement anti-HER2 en pilules. Il empêche le HER2 d’activer la croissance cellulaire. Le lapatinib peut provoquer des diarrhées dans 36 à 59 % des patientes et ces diarrhées peuvent être graves chez 3 à 10% des patientes. L’utilisation d’agents anti-diarrhée est importante. Il faut surveiller l’état d’hydratation et les électrolytes. Le lapatinib peut rarement provoquer une toxicité au foie, qui peut s’avérer grave dans certains cas. La fonction du foie devrait être surveillée. Il cause assez fréquemment des rash. Des effets cardiaques ont été rapportés chez des patientes sous lapatinib, mais moins fréquemment qu’avec le trastuzumab*30.
Anti-PD-1
Les anti-PD-1 sont des nouveaux médicaments qui aident bloquent les mécanismes de protection des cellules cancéreuses et permettent au système immunitaire de combattre le cancer. Ils font actuellement la différence dans certains cancers tels que le mélanome et le cancer du poumon. Toutefois, ils sont toujours en investigation pour le cancer du sein et ne sont pas encore approuvés par Santé Canada dans ce contexte.
Médicaments ou classes de médicaments disponibles en intraveineux
Taxanes
Les taxanes sont fréquemment utilisées en cancer du sein. Ce sont des agents qui empêchent la division des cellules. Deux taxanes sont disponibles au Canada, soit le paclitaxel et le docétaxel. Des réactions lors de la perfusion sont possibles tant avec le paclitaxel qu’avec le docétaxel (frisson, oppression thoracique, etc). Dans tous les cas, on administre des médicaments intraveineux ou par voie orale (prémédication) avant de donner la taxane dans le but de prévenir ces réactions.
Le paclitaxel est largement utilisé dans le traitement du cancer du sein métastatique. Son principal effet secondaire sont les paresthésies (fourmillement, picottement, perte de sensibilité) aux doigts et aux pieds. Ces effets apparaissent au fil des traitements. Il n’existe pas de médicament pour prévenir ni traiter les paresthésies, et elles peuvent devenir permanentes. C’est pourquoi, des ajustements de doses à la baisse sont parfois nécessaires. Des courbatures et de la diarrhée sont observées occasionnellement avec le paclitaxel. Il existe une formulation de paclitaxel, liée à l’albumine (nab-paclitaxel, Abraxane) qui est beaucoup plus coûteuse que le paclitaxel standard. On la réserve à ceux qui ne tolèrent pas le paclitaxel standard ou qui ont des contre-indications à la pré-médication.
Le docétaxel peut causer une baisse des globules blancs rapide et importante. C’est pourquoi il est important de consulter à l’urgence sans délai si on présente de la fièvre. Des douleurs musculaires et articulaires sont fréquentes : elles apparaissent habituellement 3 à 4 jours après l’administration du docétaxel et persistent de 3 à 4 jours. Elles sont généralement soulagées par l’acétaminophène ou un anti-inflammatoire tel l’ibuprofène (Motrin, Advil). L’alopécie est fréquente, mais elle peut être partiellement prévenue avec l’utilisation de bonnets réfrigérants. La diarrhée et les ulcères dans la bouche sont des effets indésirables relativement fréquents. Une rétention d’eau est aussi possible au fil des traitements; elle se résorbera habituellement une fois les traitements terminés. Un changement de l’aspect des ongles est parfois observé (ongles plus friables, brunissement). Le docétaxel s’administre habituellement aux 3 semaines.
Vinorelbine
La vinorelbine est donnée en cancer du sein métastatique. Son mode d’action est semblable à celui des taxanes. Une atteinte des nerfs sensoriels des extrémités (pieds et mains) est fréquente. Les principaux effets secondaires incluent une baisse des globules blancs (neutropénie), mais elle s’accompagne rarement de fièvre. Ce médicament est très bien toléré.
Anthracyclines
Les anthracyclines sont très utilisées en cancer du sein, principalement la doxorubicine (Adriamycine), l’épirubicine et la doxorubicine liposomale (Caelyx). Elles peuvent être administrées seules ou en combinaison. Les anthracyclines peuvent affecter le cœur et une dose maximale ne doit pas être dépassée pendant la vie. Avec la doxorubicine et l’épirubicine, l’alopécie est fréquente, mais elle peut être partiellement prévenue avec l’utilisation de bonnets réfrigérants. De plus, les nausées et vomissements seraient fréquents si on ne donnait aucun médicament pour les prévenir, mais avec les antinauséeux actuels, les nausées et vomissements sont habituellement légers et bien contrôlés.
Cyclophosphamide
En cancer du sein, la cyclophosphamide est utilisée en combinaison avec d’autres chimiothérapies. Une irritation de la vessie avec saignement est possible mais très rare aux doses habituellement utilisées en cancer du sein. On recommande toutefois aux patientes de boire beaucoup d’eau dans les premiers 48 heures suivant l’administration de la cyclophosphamide pour prévenir cette complication.
Eribuline
L’eribuline est approuvé pour le traitement du cancer du sein métastatique après deux lignes de traitement et doivent avoir reçu au moins une anthracycline et une taxane. Il empêche les tumeurs de croître. On observe souvent une baisse des globules blancs, une anémie, de la fatigue, une perte des cheveux, de la constipation, des nausées, une perte d’appétit et des douleurs musculaires et articulaires.
Gemcitabine (Gemzar)
La gemcitabine empêche les cellules de se reproduire. En cancer du sein métastatique, elle est habituellement utilisée en combinaison avec le carboplatin. Les principaux effets secondaires sont la baisse des globules blancs, des globules rouges (anémie) et des plaquettes. Les risques de neutropénie fébrile sont non-négligeables. Des sensations de malaise, des sueurs, des troubles du sommeil et un rash sont également rapportés.
Sels de platine
La gemcitabine empêche les cellules de se reproduire. En cancer du sein métastatique, elle est habituellement utilisée en combinaison avec le carboplatin. Les principaux effets secondaires sont la baisse des globules blancs, des globules rouges (anémie) et des plaquettes. Les risques de neutropénie fébrile sont non-négligeables. Des sensations de malaise, des sueurs, des troubles du sommeil et un rash sont également rapportés.
Chimiothérapies disponibles en pilules
Capecitabine (Xeloda)
La capécitabine (Xéloda) est un dérivé par voie orale d’une chimiothérapie intraveineuse, le fluorouracil (5-fu). La capécitabine est indiquée en cancer du sein métastatique. Les principaux effets indésirables de la capécitabine sont le syndrome palmo-plantaire et la diarrhée. Le syndrome palmo-plantaire, aussi appelé syndrome main-pied se caractérise par une douleur (souvent une sensation de brûlure) et une rougeur au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds. Cet effet indésirable nécessite l’interruption du traitement avec application de glace et de crème hydratante. La diarrhée est fréquente avec la capécitabine et répond habituellement à la prise de lopéramide (Imodium) et à l’arrêt temporaire du médicament. Il n’est pas rare de devoir faire des ajustements de doses à la baisse lors de la prise de la capécitabine. La capécitabine s’administre habituellement 2 fois par jour, 14 jours sur 21. La semaine de pause étant nécessaire pour permettre à l’organisme de refaire ses forces.
Traitement anti-hormonaux
Tamoxifène
Le tamoxifène se lie aux récepteurs des œstrogènes. Dans le sein et pour les cellules de cancer du sein, le tamoxifène empêchera l’action des œstrogènes sur la croissance des cellules. Évidemment, seuls les cancers hormono-sensibles répondront au tamoxifène. Le tamoxifène induit un certain nombre d’effets secondaires. Les événements thromboemboliques (embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral et thrombose veineuse profonde, entre autres) et le développement de cancers de l’endomètre sont les principaux effets secondaires du tamoxifène. Les effets secondaires moins graves incluent des bouffées de chaleur, des crampes aux mollets, des écoulements vaginaux blanchâtres, de la fatigue, une diminution de la libido, et des troubles de l’humeur, particulièrement chez la femme pré-ménopausée.
Inhibiteurs de l’aromatase
Les inhibiteurs de l’aromatase (anastrozole, letrozole et exemestane) empêchent la fabrication des œstrogènes. Ils sont utilisés chez les femmes ménopausées avec un cancer du sein hormono-sensible. Ils peuvent être utilisés chez les femmes non-ménopausées en association avec la goserelin. Environ 45% des patientes traitées se plaignent de douleurs musculo-squelettiques et ces douleurs sont responsables pour environ 10-20% des cessations de traitement. Les inhibiteurs de l’aromatase entraînent un risque significatif de baisse de la densité osseuse vers l’ostéoporose et la densité osseuse doit être adéquatement surveillée.
Fulvestrant
Le fulvestrant dégrade les récepteurs de l’oestrogène. Il se donne en injection intramusculaire, à toutes les 2 semaines pour 3 doses puis 1 fois par mois. Règle générale, les patientes se présentent au CLSC pour ces injections.
Protecteurs osseux
Biphosphonates et denosumab
Pour les femmes qui ont des métastases dans les os, un agent osseux sera souvent administré (pamidronate, acide zolédronique, dénosumab) pour diminuer les risques de complications associées aux métastases osseuses (ex. fracture, élévation du calcium sanguin, douleurs…).
